Результаты эмпирических исследований личностных факторов депрессивных и тревожных расстройств

В поиске новых аргументов в интенсивном споре о соотношении депрессии и тревоги зарубежные исследователи обратились к личностным переменным. В 80-е г.г. было выполнено несколько сравнительных исследований, уточняющих специфичность личностного диатеза для тревоги и депрессии.

Коллектив британских ученых Newcastle Group опубликовал серию исследовательских работ, зафиксировавших независимость тревоги и депрессии (цит. по C.Stavrakaki, B.Vargo, 1986). В выборке из 145 пациентов с диагнозом депрессивного или тревожного расстройства на основе преобладающего аффективного состояния в момент текущего эпизода и в катамнезе, наряду с различными клиническими переменными и реакцией на проводимую терапию, оценивался широкий спектр личностных характеристик.

Пациенты с тревожными расстройствами, по данным Newcastle Group, демонстрировали более тяжелые личностные дисфункции. В сравнении с депрессивными пациентами они характеризовались более выраженной межличностной зависимостью, меньшей зрелостью, более высоким нейротизмом, выраженными гистрионными чертами и худшей социальной адаптацией как в момент текущего эпизода заболевания, так и при катамнестической оценке.

В тщательно спланированном и получившем большой индекс цитирования исследовании J.Reich с соавторами оценивалась специфичность личностных характеристик больных депрессивными расстройствами и паническим расстройством (J.Reich, D.Chaudry, 1987). В основу исследовательской стратегии был положен тезис о том, что преморбидные личностные черты пациентов невозможно сравнить, опираясь лишь на обследование в остром состоянии, поскольку и депрессия, и тревога влияют на данные личностных тестов. Ученые стремились решить две задачи: а) оценить влияние острого депрессивного или тревожного состояния на результаты личностных тестов, б) понять - существуют ли различия между личностными характеристиками тревожных и депрессивных пациентов в ремиссии?

Сравниваемые группы пациентов были протестированы с помощью батареи личностных тестов, которая включала: Шкалу темперамента Guilford-Zimmerman (Guilford-Zimmerman Temperament Survey), тестирующую 10 черт (общую активность, сдержанность, доминантность, общительность, эмоциональную стабильность, способность к объективным суждениям, дружелюбие, рефлексивность, межличностные отношения, маскулинность); личностный опросник Lazare-Klerman (Lazare-Klerman-Armor Personality Inventory), тестирующий три личностных типа, описываемых психоаналитической теорией (оральный, обсессивный и истерический); Шкалу межличностной зависимости (Interperpersonal Dependency Inventory), измеряющую три аспекта интерперсональной зависимости (эмоциональную зависимость от другого человека, дефицит социальной уверенности в себе и автономность).

Группы пациентов тестировались дважды - в момент развернутой картины заболевания до начала медикаментозного лечения и в момент становления ремиссии. Для пациентов с паническим расстройством этот момент наступал через 6 недель после назначения терапии, для пациентов с депрессивными расстройствами - через 8 недель. До лечения пациенты мужского пола различались лишь по 1 из 13 параметров - показатель «оральности» у пациентов с депрессивными расстройствами был значимо выше, чем у страдающих паническим расстройством. Пациентки женского пола до лечения не различались значимо ни по одному параметру. До лечения обе группы пациентов демонстрировали, в сравнении со здоровым контролем, значимо более высокие показатели «оральности» и «эмоциональной зависимости от другого человека». Показатели «коммуникабельности» и «эмоциональной стабильности» в группах пациентов были существенно ниже, чем в норме.

В ремиссии были зафиксированы следующие результаты. Между мужчинами паникерами и депрессивными в этот период не выявлено значимых различий. Для женщин было установлено единственное значимое различие - депрессивные женщины характеризовались резко сниженным показателем «общей активности». В ремиссии пациенты обоих полов характеризовались, в сравнении с нормой, существенно сниженными показателями «эмоциональной стабильности» и «объективности». Они также характеризовались статистически значимо повышенными показателями «оральности», «эмоциональной зависимости от других», «дефицита социальной уверенности в себе».

Депрессивные женщины в ремиссии, в сравнении с нормой, имели более высокие показатели «дефицита автономности». Женщины с паническим расстройством в состоянии ремиссии имели сниженные, по сравнению с нормой, показатели «коммуникабельности».

Пациенты мужского пола в обеих подгруппах отличались достоверно большей выраженностью истерических личностных черт в ремиссии по сравнению со здоровым контролем. Так, по оцениваемым личностным показателям сходство между депрессивными и паническими пациентами существенно перевешивало потенциальные различия. Возможно, что личностные характеристики, которые дифференцируют депрессивных больных и больных паническим расстройством, не тестировались в цитируемом исследовании. Существенно, что результаты оставались относительно стабильными как в остром состоянии, так и в ремиссии.

Обобщая эти результаты, можно следующим образом представить психологический портрет личности, склонной к тревожному или депрессивному реагированию: очень легко расстраивается событиями, под влиянием стресса становится театральным и чрезмерно экспрессивным, утрачивает способность к объективным суждениям и в силу недостающей социальной уверенности становится чрезмерно зависимым от «сильных» других.

Полученные J.Reich с соавторами (1987) факты допускают разные интерпретации. Возможно, что существуют личностные черты, которые предрасполагают к заболеванию депрессией и паническим расстройством; эти черты сходны (предиспозиционная гипотеза). Возможна и другая причинно-следственная связь - сам процесс заболевания (депрессией или паническим расстройством) приводит к сходным изменениям личности (патопластическая гипотеза).

Результаты ряда исследований того же времени с большей убедительностью подтверждают предиспозиционную модель. В проспективном исследовании S.Nystrom и B.Lindegard (1975) прослеживали в течение 6 лет эмоциональное состояние 3019 испытуемых из общей популяции, оценив в начальной точке лонгитюда, наряду со многими другими параметрами, их личностные характеристики. Отмечалось сходство личностных свойств испытуемых, которые впоследствии заболели тревожным расстройством или депрессией. Обе группы разительно отличались от остальной когорты по личностным показателям начального среза.

В конце 80-х - начале 90-х г.г. были разработаны две теоретические психологические модели, которые, по мнению авторитетных зарубежных специалистов в области расстройств аффективного спектра, «создали возможность новых инсайтов относительно взаимосвязи депрессивных и тревожных расстройств» (A.Beck, D.Clark, 1990, с. 149) и стимулировали новый цикл сравнительных исследований личностных характеристик.

Модель «когнитивной специфичности» A.Beck постулирует, что депрессивные и тревожные расстройства различаются по форме и содержанию неадаптивных когнитивных процессов - ситуативных автоматических мыслей, образов и интерпретаций, глубинных убеждений относительно собственной личности, мира и будущего (A.Beck, 1967; 1976).

Согласно когнитивной модели, каждое расстройство имеет специфический когнитивный профиль (A.Beck, D.Clark, 1988). В потоке сознания депрессивных пациентов превалируют автоматические мысли и образы, связанные с темами утраты, неудачи, собственного несовершенства и бесперспективного будущего. При тревожных расстройствах автоматические когнитивные процессы сфокусированы на темах возможной личной опасности, угрозы или вреда (A.Beck, G.Emery, 1985).

Эмпирическая проверка этих идей осуществлялась с помощью самых разнообразных методических приемов. Во-первых, исследователи утилизировали опыт практической работы с пациентами в формате когнитивной психотерапии, в ходе которой осуществляется процедура «выявления дисфункциональных автоматических мыслей».

Анализ когнитивных продуктов, зарегистрированных психотерапевтами на сеансах, а также домашних дневниковых записей пациентов in vivo позволил разработать специальные шкалы самоотчета. Эти инструменты - Опросник автоматических мыслей (Automatic Thoughts Questionnaire), Когнитивная шкала (Cognitive Scale), Список когнитивных продуктов (Cognition Checklist) - тестируют наличие и частоту у испытуемых автоматических мыслей «депрессивного» или «тревожного» содержания (A.Beck, G.Brown, R.Steer, J.Eidelson, J.Riskind, 1987).

С помощью этих инструментов изучалось содержание когнитивных процессов в 4 специфических ситуациях (пребывание в общественном месте, контакт с другом, работа над проектом, переживание физического дискомфорта или боли) и вне их. Показатели 99 пациентов с тревожными расстройствами и 207 пациентов с депрессивными расстройствами достоверно различались. В полном соответствии с теоретической моделью, в когнитивных продуктах депрессивных доминировали темы утраты, собственного несовершенства и негативные абсолютистские установки по отношению к будущему. В когнитивных продуктах тревожных доминировали темы опасности, угрозы потери, возможного вреда (A.Beck, G.Brown, R.Steer, J.Eidelson, J.Riskind, 1987).

В дальнейшем модель «когнитивной специфичности» была подвергнута экспериментальной проверке (R.Greenberg, A.Beck, 1989). В новой серии исследований участвовали 34 пациента с тревожными расстройствами (паническим расстройством, социальной фобией, генерализованным тревожным расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством), 17 пациентов с большим депрессивным расстройством (по критериям DSM-III) и 15 пациентов с другими психическими расстройствами.

Испытуемым предъявлялся бланк со списком из 72 прилагательными. Схема этого эксперимента соответствовала учению о «негативной когнитивной триаде»: по мысли А.Веск, пациенты с эмоциональными расстройствами придерживаются искаженных негативных представлений о собственном «Я», мире (физическом и социальном) и будущем.

24 прилагательных из списка отражали характеристики «Я», при этом 12 из них тематически соответствовали «депрессивным» убеждениям относительно «Я» (несостоятельный, ущербный, слабый), а другие 12 -«тревожным» (нервный, возбудимый, ранимый).

Еще 24 прилагательных отражали убеждения относительно мира: 12 из них тематически были близки к «депрессивным» представлениям (мрачный, холодный, несправедливый), а другие 12 - к «тревожным» (хаотичный, опасный, неправильный).

Наконец, последние 24 прилагательных отражали восприятие будущего (пример «депрессивных» прилагательных - скучное, грустное, безнадежное; «тревожных» - опасное, пугающее, озадачивающее). Каждый блок из 12 характеристик включал 6 позитивных характеристик и 6 негативных.

Инструкция требовала от испытуемых выразить согласие или несогласие с прилагательными, с точки зрения того, насколько каждое из них соответствует их взгляду на собственную личность, мир и будущее. В ходе последующей 5-минутной процедуры испытуемый должен был записать на отдельном листе бумаге как можно больше запомнившихся прилагательных.

Эксперимент по ранжировке черт и последующее задание на воспроизведение, полностью подтвердили модель «когнитивной специфичности» депрессии. Депрессивные испытуемые последовательно выбирали и затем припоминали больше негативных и меньше позитивных по содержанию стимулов, чем не депрессивный контроль. Существенно, что модель депрессии А.Веск подтверждалась не только данными о контент-специфичности предпочитаемых стимулов, но и повторяемостью результатов по модальностям «Я», «будущее», «мир».

Идея о специфичности когнитивного содержания тревоги не нашла столь безусловного подтверждения в этом экспериментальном дизайне; результаты в группе пациентов с тревожными расстройствами носили сложный и неоднозначный характер. В целом, испытуемые с тревожными расстройствами, как и контроль, в описании себя, мира и будущего использовали больше позитивных (причем тематически релевантных депрессии) слов-прилагательных по сравнению с депрессивными пациентами.

В сравнении с контролем, в описании себя и мира испытуемые с тревожными расстройствами выбирали достоверно больше негативных прилагательных (связанных с темой тревоги и угрозы). По параметру «описание «Я»» пациенты с тревожными расстройствами явно использовали больше негативных прилагательных, чем контроль, однако, при этом достоверные различия между ними и депрессивными пациентами не были зафиксированы. Пациенты с тревожными расстройствами при «описании будущего» и при воспроизведении прилагательных, как и испытуемые контрольной группы, в большей мере опирались на эмоционально-положительные стимулы, что достоверно отличало их от депрессивных пациентов.

В дальнейшем гипотеза о когнитивной специфичности депрессии и тревоги проверялась с помощью специальных инструментов, тестирующих когнитивные процессы, и симптоматических шкал (D.Clark, А.Веск, B.Stewart, 1990). Проводился факторный анализ с целью выявления отдельных показателей в инструментах, обладающих высокой дискриминантной валидностью в диагностике депрессии и тревоги.

В исследовании участвовали 470 испытуемых: 32% испытуемых имели диагноз «большое депрессивное расстройство», 42.7% испытуемых имели диагноз «тревожного расстройства» в форме агорафобии, панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства, остальные испытуемые имели диагнозы -дистимия или расстройство адаптации с депрессивным настроением.

В качестве методических средств использовались шкалы депрессии и тревоги Hamilton, шкалы депрессии и тревоги А.Веск, Список когнитивных продуктов (Cognition Checklist, CCLA), состоящий из 26 пунктов (14 тестируют «депрессивные» мысли, 12 - «тревожные»), Шкала безнадежности (Hopelessness Scale, HS), тест Я-концепции (Self-Concept Test, SCT), предназначенные для оценки негативной когнитивной триады, специфичной для депрессии, Шкала дисфункциональных установок (Dysfunctional Attitude Scale, DAS).

Исследование дало ряд важных в научном отношении результатов. Высоко информативным оказался паттерн корреляций когнитивных показателей с показателями депрессии и тревоги. Так, «депрессивные» пункты Списка когнитивных продуктов, показатели Шкалы безнадежности и теста Я-концепции на высоком уровне значимости коррелировали с показателями шкал депрессии Hamilton и Beck, а «тревожные» пункты Списка когнитивных продуктов - с соответствующими шкалами тревоги.

Факторный анализ всего массива полученных данных, проведенный методом главных компонент, позволил выявить два фактора: в «депрессивный» фактор вошли все показатели депрессивной симптоматики и соответствующей когнитивной продукции, аналогичное явление зарегистрировано и для показателей тревоги.

В ходе последующего анализа оценивалась специфичность симптоматических и когнитивных показателей в «чистых» группах пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами и в группе со смешанной тревожно-депрессивной симптоматикой.

В первую группу вошли пациенты с большим депрессивным расстройством, пациенты с вторичным диагнозом тревожного расстройства были исключены. Во вторую группу вошли пациенты с диагнозами тревожного расстройства, пациенты с коморбидными депрессивными расстройствами были исключены. В третью группу вошли пациенты с двойными диагнозами. Были проведены три серии дисперсионного анализа с помощью метода ANOVA.

В первой серии показатель «группа» фигурировал в качестве зависимой переменной. F-test установил, что группы различаются по всем изучаемым показателям депрессии, причем в первой и третьей группах эти показатели существенно выше. Вторая серия анализа была проведена для показателей тревоги. Группы достоверно различались по всем изучаемым показателям тревоги, причем вторая и третья группы отличались более интенсивной тревогой. Третья серия дисперсионного анализа проводилась для показателей DAS. Депрессивная и «смешанная» группы имели более высокие показатели по таким личностным установкам как «перфекционизм» и «представление о себе как об уязвимом», а по параметру «потребность в одобрении» различия не были выявлены.

Таким образом, результаты факторного анализа и ANOVA показывают, что «чистые» группы пациентов характеризуются специфичными по содержанию когнитивными схемами: «Ответы депрессивных пациентов содержат больше свидетельств пессимизма, низкой самооценки, больше негативных мыслей на тему об утратах и прошлых неудачах. Протоколы тревожной группы содержат больше мыслей о предвосхищаемой опасности и вредности бытия» (D.Clark, A.Beck, B.Stewart, 1990, с.153).

Наиболее неблагополучной оказалась группа пациентов с коморбидными диагнозами депрессивного и тревожного расстройства. Описывая психологическое своеобразие этих пациентов, авторы указывают: «... этот паттерн является более тяжелой формой психологического дистресса. Их когнитивный профиль является смесью депрессогенных и анксиогенных стилей мышления, по характеристикам частоты и интенсивности равным тому, что наблюдается в чистых группах. С точки зрения глубоких, более стабильных характеристик, эта группа характеризовалась большей межличностной зависимостью, уязвимостью и перфекционизмом, чем «чистые» группы. Сочетание такого когнитивного профиля с этими чертами характера создает больший риск для психических нарушений, большей частоты рецидивов» (там же, с. 154).

L.Clark и D.Watson разработали тройственную модель (Tripartile model of depression and anxirty), объясняющую общие и специфические черты тревоги и депрессии. Модель постулирует, что тревога и депрессия имеют общий компонент, а также специфические, присущие каждому из этих расстройств. Общим компонентом является негативная аффективность (или нейротизм), понимаемая как стабильная черта личности. Для депрессии специфическим фактором является ангедония или низкая позитивная аффективность. Для тревоги специфическим компонентом является автономная гипервозбудимость; принадлежность этой характеристики к личностным чертам является спорной (L.Clark, D.Watson, S.Mineka, 1994).

Негативная аффективность, или нейротизм - это стабильная, наследственно детерминированная личностная черта высокого порядка. Ее сущность состоит в повышенной чувствительности к негативным эмоциогенным стимулам. Лица с высокими показателями этой черты испытывают широкий спектр негативных эмоций, не только печали/депрессии и страха/тревоги, но и вины, враждебности, неудовлетворенности собой. С этой аффективной основой связано множество других проявлений - негативные когниции, склонность к соматическому дистрессу, негативным оценкам себя и других. С негативной аффективностью тесно связаны другие личностные характеристики - низкая выносливость, пессимизм, низкая самооценка и склонность хронически переживать неудовлетворенность работой, супружеством и жизнью в целом.

Обобщая результаты эмпирических исследований в выборке пациентов с монополярной депрессией, L.Clark, D.Watson и S.Mineka (1994) констатируют следующие закономерности. 1) Депрессивные пациенты на разных стадиях заболевания имеют более высокие показатели нейротизма, чем здоровый контроль. 2) Очень высокие показатели нейротизма во время депрессивного эпизода - маркер плохого прогноза течения. 3) В состоянии ремиссии показатели нейротизма у больных депрессиями существенно ниже, они фактически близки к нормативным значениям. 4) Больные депрессией в состоянии ремиссии с более медленной реакцией на лечение имели более высокие показатели негативной аффективности, чем респондеры. 5) По данным проспективных исследований, преморбидный уровень нейротизма у заболевших впоследствии испытуемых был существенно выше, чем у не заболевших.

Как отмечают L.Clark, D.Watson и S.Mineka в фундаментальном обзоре исследовательских данных, верифицирующих тройственную модель, «несмотря на тот факт, что тревоги рассматривается как ключевой элемент конструкта негативной аффективности, контролируемые исследования пациентов с тревожными расстройствами, аналогичные проведенным с больными депрессией, озадачивающее редки» (1994, с. 106).

Недостаток подобных исследований может быть частично связан с отчетливым концептуальным совпадением конструкта «нейротизм» и тревоги. Результаты немногочисленных эмпирических исследований (исключительно ретроспективных или катамнестических), в основном соответствуют теоретически устанавливаемым связям. Были получены данные о значимых связях между негативной аффективностью как стабильной личностной чертой и тревожными расстройствами (паническим расстройством, агорафобией, обсессивно-компульсивным расстройством, социальной фобией).

Обнаружены влияния текущего тревожного состояния на выраженность нейротизма. Установлено, что не выздоровевшие к концу катамнестического периода пациенты имели более высокие начальные показатели нейротизма, чем пациенты с благоприятной динамикой.

Позитивная аффективность, или экстраверсия - это стабильный, наследуемый параметр темперамента очень высокого порядка. Он включает такие первичные черты, как позитивную эмоциональность, энергичность, дружелюбие и доминантность. «Лица с высокими показателями позитивной аффективности часто испытывают радость, энтузиазм, полны энергии, дружелюбны, смелы, уверенны в себе и напористы, в то время как лица с низкими показателями этой черты часто испытывают скуку, незаинтересованность и недостаток энтузиазма (L.Clark, D.Watson, S.Mineka, 1994, с. 107). Показатели позитивной аффективности негативно коррелируют с различными инструментами, измеряющими депрессию (но не тревогу) -симптомами, когнициями, синдромами и диагнозами.

Результаты эмпирических исследований можно представить следующим образом: 1) выздоровевшие пациенты с депрессивными расстройствами при первичной диагностике в момент развернутой картины заболевания имели более высокие показатели, чем те, кто оставался в депрессии; 2) зафиксированы существенные различия в исходных показателях позитивной аффективности в группах пациентов, вернувшихся и не вернувшихся к работе; 3) существуют различия по данному показателю между пациентами с медленной реакцией на проводимвю терапию и теми, кто лечился в обычном темпе.

Третий фактор, рассматриваемый в трехкомпонентной модели, - это усиленное физиологическое (автономное) возбуждение, которое включает симптомы ускоренного сердцебиения, дрожи, учащенного дыхания, головокружения и т.д. Этот параметр специфичен для тревожных расстройств (хотя и в разной степени для разных) и имеет принципиальное значение для панического расстройства. Хотя он обладает свойствами темпераментальной характеристики, его принадлежность к чертам личности менее очевидна. Чем в случае двух других параметров - негативной и позитивной аффективности. Показатели автономного гипервозбуждения коррелируют с нейротизмом, но не связаны с позитивной аффективностью.

В более поздних работах J.McNally и J.Reiss разработали понятие «повышенной чувствительности к физиологическим симптомам тревоги» и выдвинули идею о том, что чувствительность к тревоге является личностным конструктом, выступающим в качестве фактора риска по развитию тревожного расстройства (R.Carson, J.Bacher, S.Mineka, 2004). Чувствительность к тревоге включает интенсивный страх симптомов тревоги, основанный на убеждении об опасности и вредных последствиях этих симптомов («Я пугаюсь, когда сердце бьется учащенно», «Когда я нервничаю, я беспокоюсь, что могу сойти с ума»). Таким образом, личностная черта в виде повышенной чувствительности к внутренним физиологическим стимулам может быть параллельной симптоматической характеристикой автономного возбуждения. Индекс чувствительности к тревоге (Anxiety Sensitivity Index - ASI) был специально разработан для диагностики этого личностного конструкта. Эмпирические исследования подтверждают связь этой личностной черты с широким кругом тревожных расстройств.

Последующие исследования подтвердили высокую эвристическую ценность тройственной модели тревоги и депрессии. Она послужила теоретической основой для выдвижения ряда продуктивных идей, например, о возможных личностных факторах терапевтической резистентности у пациентов с эмоциональными расстройствами. Идеи о связи депрессии и тревоги с личностными чертами высокого порядка послужили импульсом для проведения сравнительных исследований и выдвижению гипотез о роли разных личностных черт не столь высокого уровня, в том числе, и перфекционизма.

Итак, в настоящее время выделяются две теоретические модели в исследованиях личностных характеристик: модель «когнитивной специфичности» А.Веск и «тройственная» модель L.Clark и D.Watson.

Результаты клинико-психологических исследований личностных факторов не дают однозначного ответа на вопрос о специфичности личностного диатеза депрессивных и тревожных расстройств, что задает перспективу дальнейших разработок.

Источник: Юдеева Т.Ю. Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств: диссертация ... кандидата психологических наук: Москва, 2007. – 275 с.