Личностные факторы депрессивных расстройств в когнитивной психологии

Основоположники когнитивного подхода признают био-психо-социальную природу депрессии (C.Perris, 1988), однако главную патогенную роль отводят процессам переработки информации.

Когнитивный подход к депрессии предполагает задействованность ряда когнитивных процессов: автоматических мыслей (связанных с переработкой текущей информации по принципу «здесь и теперь»), когнитивных искажений, глубинных убеждений, образующих т.н. когнитивную схему. В последнее десятилетие в отечественной клинической психологии отмечается усиление интереса к теоретическим основаниям и терапевтической практике когнитивного подхода (А.Б.Холмогорова, 2001; Н.Г.Гаранян, 1996; М.А.Падун, 2004).

Наибольший интерес представляет концепция «когнитивной уязвимости» к депрессии и учение о двух типах личности, предрасполагающих к депрессии А.Веск (А.Веск, 1987; J.Beck, 1995). Следует отметить, что в упоминаемых концепциях понятие «когнитивная схема» используется в широком значении. Фактически, речь идет о системе аффективно окрашенных представлений о собственной личности, других людях и мире, ценностях и установках, что позволяет рассматривать когнитивные схемы как устойчивые личностные характеристики.

Концепция «когнитивной уязвимости» связывает монополярную депрессию с наличием т.н. депрессогенных схем, формирующихся в детском опыте индивида, и активирующихся под влиянием релевантных стрессогенных жизненных событий. Система убеждений имеет двухуровневое строение (А.Веск, A.Rush, B.Shaw, G.Emery, 2003). Ее сердцевину образуют т.н. «центральные убеждения» - «система глубинных установок человека по отношению к самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем» (с.205). Они представляют собой жизненную философию человека, в которой фиксирован весь жизненный опыт; особую роль здесь играют детские впечатления и воздействия семьи (G.Liotti, 1988).

А.Веск выявил две основные темы в центральных убеждениях депрессивных больных: «тему беспомощности» (некомпететности, несостоятельности) и «невозможности быть любимым» (А.Веск, 1995). Эти представления о себе укореняются в когнитивном аппарате на ранних онтогенетических стадиях. В благополучные периоды жизни они, как правило, существуют в латентном виде, активируясь и становясь отчетливыми лишь при достаточно выраженных депрессивных состояниях. Переход схемы из латентного состояния в активное происходит под воздействием стрессогенных жизненных событий.

Содержание негативных когнитивных схем тесно связано с личностными характеристиками индивида. А.Веск (1986) описал два базисных типа личности - «социотропный» и «автономный», аналогичных анаклитическому и интроективному типу в классификации S.Blatt.

Социотропы и автономы обладают уникальными зонами уязвимости. «Социотропная» личность высоко ценит межличностные отношения. Собственную ценность этот тип людей определяет количеством любви и принятия, которое он получает со стороны других людей. Стрессогенными ситуациями, провоцирующими депрессию у социотропных личностей» могут стать конфликты и разрывы в значимых отношениях, утраты. При депрессии негативное мышление будет связано с темой «социального принятия» и «личной привлекательности для других». Эти пациенты изнемогают от мыслей типа «я никому не нужен..., я уродлив..., никому не нравлюсь..., глупо выгляжу».

Личность «автономного» типа высоко ценит независимость, свободу действий, самодостаточность и успех. Провоцирующим депрессию стрессом могут стать ситуации профессиональной или финансовой неудачи, ограничения мобильности или автономности. Типичные мысли - «Я потерпел поражение.... Я некомпетентен...Я никогда не смогу добиться того, что для меня важно».

Наряду с центральными убеждениями существует большой класс т.н. «промежуточных» убеждений. Промежуточные убеждения разнообразны. К ним относятся различные установки, правила, императивы - «мужчины -холодны», «женщины - слабы», «нельзя проявлять гнев в общении с близкими людьми», «жаловаться недостойно», «обращаться за помощью недопустимо», «я всегда должна быть в отличной физической форме», «делать все нужно хорошо» и т.д.

Среди промежуточных убеждений, в свою очередь, большое место занимают компенсаторные убеждения, функция которых состоит в том, чтобы смягчать непереносимую боль центральных убеждений (А.Веск, 1995). Например, если у индивида существует глубинное представление о собственной несостоятельности, то компенсаторными убеждениями могут стать следующие: «Если буду очень много трудиться, то моя несостоятельность не будет очевидна» или, наоборот, «Если буду избегать активности, новых дел, то моя несостоятельность не будет очевидна».

Компенсаторные убеждения тесно связаны с компенсаторными стратегиями поведения. Эти стратегии могут быть дисфункциональными и парадоксальным образом подтверждать центральные исходные убеждения, вызывающие душевную боль. Например, при центральном убеждении «Меня невозможно любить», компенсаторные убеждения и компенсаторные стратегии поведения могут заключаться в дистанцировании - «Если не буду вступать в контакт, не буду страдать от отвержения».

Излишне говорить, что, систематически практикуя этот вид коммуникативного поведения, человек лишает себя каких-либо шансов на чье-либо расположение. Диаметрально противоположная компенсаторная стратегия, связанная с «цеплянием» и «вымогательством» знаков любви, также будет подтверждать исходную посылку, поскольку такая коммуникация провоцирует у партнера раздражение и желание отдалиться. Одной из наиболее разрушительных компенсаторных стратегий поведения у людей, склонных к депрессии, является избегание активности.

Можно выделить два этапа проверки концепции «когнитивной уязвимости». В ходе первого этапа для оценки системы воззрений у депрессивных больных была разработана Шкала Дисфункциональных установок (Dysfunctional Attitude Scale - DAS, A.Weissman, A.Beck, 1978). В основу теста легли личностные установки, зарегистрированные у больных в ходе лечения, со следующими основными темами: любовь, достижения, автономность, требовательность, одобрение и перфекционизм. Результаты исследований, относящихся к первому этапу, отличались противоречивостью.

При исследовании депрессивных и здоровых испытуемых было обнаружено, что показатели DAS существенно снижаются у больных по мере выздоровления (E.Hamilton, L.Abramson, 1983). Более того, выздоровевшие больные не отличались от здоровых испытуемых. Наконец, у 50% больных депрессогенные установки отсутствовали вообще. На основании этих находок авторы сделали вывод о том, что депрессогенные установки не являются устойчивой чертой у склонных к депрессии индивидов и не характерны для всех пациентов в состоянии депрессии.

В ряде других исследований были получены аналогичные результаты (J.Silverman, D.Eardley, 1984; A.Simons, S.Garfield, G.Murphy 1984; I.Blackburn, S.Jones, R.Lewin, 1986). Однако некоторым авторам удалось получить данные об устойчивости депрессогенных когнитивных установок (G.Eaves, J.Rush, 1984): показатели по шкале DAS у больных эндогенной и не эндогенной формами депрессии были значимо более высокими, чем показатели здоровых испытуемых. Они оставались высокими и в состоянии ремиссии.

В лонгитюдном исследовании больные монополярной депрессией наблюдались в течение года (M.Reda, 1985). Показатели DAS снижались у больных параллельно со снижением показателей депрессии по шкале Hamilton; при этом некоторые из убеждений оказались стабильными и не изменялись в ходе выздоровления. Год спустя эти же убеждения оказались неизменными, что позволило их рассматривать как стабильную, предрасполагающую к депрессии черту.

Таким образом, исследователи, пытавшиеся протестировать концепцию «когнитивной уязвимости», столкнулись с серьезными методическими затруднениями. Главное затруднение заключалось в измерении латентных депрессогенных убеждений до начала депрессивного эпизода.

Исследователи 90-х годов подвергли критике исследования, основанные на использовании DAS. По-мнению J.Beck и A.Butler (1997), методология этих работ не совпадала с теорией А.Веск, по которой латентные депрессивные убеждения активируются (и таким образом, становятся доступными для измерения с помощью основанных на самоотчете инструментах) только после действия соответствующих стрессоров, предшествующих депрессивному эпизоду. Был сделан важный в методическом отношении вывод: для выявления латентных депрессивных убеждений необходима некая первичная процедура - экспериментальный аналог стресса. Только тогда может иметь место адекватная проверка когнитивной модели. Исследования второго этапа следовали этому методическому открытию.

Концепция когнитивной уязвимости нашла полноценное подтверждение в лабораторных исследованиях, включающих экспериментальное манипулирование настроением, и полевых работах, оценивающих естественные перепады настроения в ответ на жизненные события. В условиях лаборатории J.Miranda и J.Persons индуцировали печальное настроение у лиц ранее перенесших депрессию и никогда ее не переносивших, вслед за этим вмешательством испытуемые заполняли DAS. Испытуемые, ранее переносившие депрессию, продемонстрировали повышение показателей DAS. У тех, кто никогда не был в депрессии, этого не отмечалось. Сходные данные были получены при изучении связи между депрессивными убеждениями и естественно возникающими перепадами настроения (J.Miranda, J.Persons, 1988).

Дополнительные данные, поддерживающие модель, получены в лонгитюдном исследовании реактивности самооценки. В этом исследовании испытуемых, переносивших депрессию и никогда ее не переносивших, просили ежедневно в течение месяца заполнять тест самооценки и регистрировать малейшие негативные и позитивные события, влияющие на самооценку. Для каждого испытуемого подсчитывался показатель «реактивности самооценки» - степень изменений в уровне самооценки в ответ на повседневные события. Ожидалось, что у людей с депрессогенными убеждениями («Если я не добился максимального успеха (любви, восхищения), значит, я никчемный») будет отмечаться большая реактивность самооценки.

Результаты подтвердили теорию А.Веск. У испытуемых, ранее переносивших депрессию, отмечалась более выраженная реактивность самооценки, чем у тех, кто никогда не болел депрессией. Важно, что при повторном обследовании, несколько месяцев спустя, те из испытуемых, кто отличался высокой реактивностью самооценки и перенес существенный жизненный стресс, продемонстрировали существенное усиление депрессивных симптомов. Испытуемые с низкой реактивностью самооценки не отреагировали на жизненный стресс депрессивными симптомами. Этот эффект предполагает наличие уязвимости в области когнитивных процессов (A.Butler, J.Hokanson, H.Flynn, 1994).

Наконец, еще одно косвенное доказательство концепции когнитивной уязвимости содержится в эпидемиологии рецидивов: повторные приступы депрессии отмечаются у проходивших когнитивную психотерапию пациентов в два раза реже, чем у пациентов, находившихся на изолированном медикаментозном лечении (B.Evans, G.Coman, 1992).

Источник: Юдеева Т.Ю. Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств: диссертация ... кандидата психологических наук: Москва, 2007. – 275 с.