Исследования депрессивной личности в психиатрии

В 1896г. E.Kraepelin создал знаменитую классификацию психических расстройств, в основу которой легла идея о подразделении болезней по их исходу. E.Kraepelin уделял внимание вопросам течения и этиологии болезней. Он выделил в качестве самостоятельной нозологической формы маниакально-депрессивный психоз (МДП), одним из основных критериев которого, наряду со сходством аффективного ядра расстройств, интерметирующим течением, благоприятным исходом, была также и общность конституционально-генетических факторов. E.Kraepelin выделил следующие формы МДП: периодическую манию, периодическую депрессию и «циркулярное» круговое помешательство. С этого времени начинается систематическое изучение преморбидных личностных характеристик больных аффективными расстройствами. Во «Введении в психиатрическую клинику» E.Kraepelin (1921) дает общее описание четырех типов личностного склада, связанного с МДП: маниакального, меланхолического, раздражительного и циклоидного. В дальнейшем, в монографии «Маниакально-депрессивный психоз и паранойя» (1921), автор пытается установить их связь с выделенными формами МДП с целью подтверждения правомерности своей классификации.

Характерологические описания E.Kraepelin поражают богатством феноменологии и иллюстративного материала. Так, в ярком описании депрессивной (меланхолической) личности он отмечает преимущественную сосредоточенность на мрачных сторонах жизни; пессимизм и неверие в свои собственные силы; чувствительность (повышенная откликаемость и ранимость) при соприкосновении с внешним миром; склонность к переживанию чувства вины; страх перед трудностями и требованиями жизни. В качестве источника психогенных душевных расстройств автор особое значение придавал страху человека перед неудачей. С современных позиций взгляды E.Kraepelin можно отнести к т.н. модели «характерологического спектра» - личностные особенности образуют некую конституциональную почву для последующего аффективного заболевания.

В дальнейшем учение о циклотимных личностях при МДП развивал немецкий психиатр E.Kretschmer (1927), установивший связь между конституциональными особенностями и психическими заболеваниями. Основные характеристики циклоидного личностного темперамента описываются E.Kretschmer с помощью понятия «диатетическая пропорция», подразумевающего различные пропорции гипоманиакальных и меланхолических черт. Циклоиды отличаются душевностью, они откликаются на радости и горе, способны смеяться (гипоманиакальный полюс) и быть мрачными (депрессивный полюс). Предположив наличие «связующих нитей между строением тела и психическим предрасположением» (E.Kretschmer, 1982, с.238), этот ученый обнаружил выраженную связь между циклоидным темпераментом (личностным складом) и пикническим телосложением.

Он применил свое учение и к здоровым людям, создав их типологию. При характеристике аффективных реакций и способов отношения к миру, свойственных тому или иному темпераменту, E.Kretschmer использовал дихотомическое деление переживаний на т.н. «стеничные» и «астенические». Стеничные эмоции - это чувство радостной силы, деятельности, превосходства, а астенические - чувство поражения, подавленности, стыда. Стеничная жизненная установка, проявляющаяся в оптимизме, уверенности в своей ценности, переживаниях радости и гнева, свойственна гипоманиакальным людям. Циклотимики, в отношении которых E.Kretschmer употребляет эпитет «тяжелокровные», недостаточно уверены в себе, склонны к унынию, самообвинению, длительным депрессивным реакциям и даже к самоубийству.

В контексте нашей работы важно отметить в кречмерианских описаниях циклотимиков такие черты как прилежность, обязательность, скрупулезная внимательность к мелочам. Также он описывает их как людей деятельных и дружелюбных. Учение E.Kretschmer также вписывается в модель спектра. Этот автор не видит качественных различий между конституцией, которая может иметь место у здорового человека, и примыкающим к ней психическим расстройствам. По мысли E.Kretschmer, между пикнико-циклотимической конституцией и МДП существует тесная связь, а различия носят чисто количественный характер.

Одним из авторов, наиболее часто цитируемых в контексте классических клинических описаний депрессивной личности, является немецкий психиатр K.Schneider, чьи взгляды также соответствуют модели характерологического спектра.

Для депрессивного психопата характерно, по мнению K.Schneider, сочетание следующих черт: скромность, обязательность, тревожность, склонность к самокопанию, трудности в принятии решений, отсутствие веры в себя при склонности много работать. Достигнутые успехи их не радуют. У этих людей длительное время может сохраняться подавленное настроение в связи с пессимистическим взглядом на жизнь, они вообще не способны радоваться. Печаль у них сменяется не радостью, а другой печалью. Печальный опыт переживается ими глубоко и долго - «если отступает какое-то внешнее горе, его место тут же заполняется надуманными тревогами или чисто внутренними проблемами».

К депрессивным примыкают психопаты, неуверенные в себе. Эта неуверенность может быть связана с физической или социальной сферой (в современной классификации такой тип мог бы_ соответствовать диагнозу «социальная фобия»). Их постоянно мучают угрызения совести, во всех неудачах склонны винить себя. Их преследует чувство страха, в частности, они боятся сделать ошибку.

П.Б.Ганнушкин не занимался непосредственно аффективными расстройствами, но, придерживаясь концепции E.Kraepelin, дал подробное описание депрессивных и циклоидных психопатий в их статике и динамике. Он ввел понятие «возрастных кризовых периодов», лабильности (как аутохтонной, спонтанной, так и реактивной - сомато- и психогенной). П.Б.Ганнушкин указывал на возможность перехода свойственным этим психопатам аффективных фаз на клинический уровень, что позволяет рассматривать эти психопатические состояния как преморбидные для аффективных заболеваний.

В описании т.н. «конституционально-депрессивных» психопатов главная отличительная черта - хронически пониженное настроение. Это прирожденные пессимисты, чрезвычайно чувствительные ко всякого рода неприятностям, которые могут быть как действительными, так и предполагаемые. Чувство радости проходит у них очень быстро, омрачаясь мыслью о грядущих трудностях и неудачах. Им привычно чувство вины, их мучают угрызения совести по поводу сделанных ими в прошлом ошибок. Внимание преимущественно сфокусировано на ошибках, о которых они помнят достаточно долго. Им тяжело работать, т.к. в уже сделанной работе замечают в основном недочеты, а в предстоящей - трудности, мешающие взяться за работу. Им часто кажется, что другие люди относятся к ним пренебрежительно, свысока.

Отвечая на вопрос об этиологии психопатий, П.Б.Ганнушкин помимо биологических причин выделяет и психологические. По мнению автора, психопатия может проявиться вследствие сочетания «дисгармонирующих качеств»: повышенных требований к жизни и недостаточного интеллекта или слабостью воли, нерешительностью, робостью.

Удачное обобщение феноменологических исследований циклоидных и депрессивных темпераментов в классической психиатрии содержится в фундаментальном обзоре О.А.Борисовой, изучавшей личностный преморбид больных аффективным психозом: «... уже в тот период наибольшего господства крепелиновской концепции «классического МДП» выявились разногласия во взглядах на существование «классического» преморбидного склада этого заболевания. Из клинических наблюдений следовала неоднородность личностного склада, различная степень его выраженности и сложная динамика в преморбидном периоде. Однако ни в одной работе того времени этот вопрос не был рассмотрен всесторонне, полно и последовательно» (1989, с. 12).

В ходе дальнейших исследований положение классической психиатрии о связи циклоидного темперамента с депрессией подвергалось сомнению. Японский психиатр M.Shimoda (1950) полагал, что циклоидный темперамент по E.Kretschmer не имеет патогенетического значения для эндогенной депрессии. Для описания типа характера, свойственного депрессивным больным, M.Shimoda ввел понятие «статотимии», подразумевающее склонность к педантизму, патологическую стойкость, застреваемость на мыслях и чувствах, повышенную требовательность к себе, чувство постоянной неудовлетворенности.

Говоря о статотимии как о наиболее яркой и клинически важной преморбидной характеристике личности депрессивных больных, M.Shimoda отмечал, что для этих людей очень важно выполнить до конца то, что они однажды начали. Им были описаны следующие признаки преморбидного характера больных монополярной депрессией: ответственность, совестливость, верность долгу; целеустремленность, усердность, углубленность в дело, упорство, несгибаемость; аккуратность, старательность. M.Shimoda предполагал наличие причинно-следственной связи между данным типом личности и последующей депрессией; таким образом, его взгляды вписываются в модель характерологического спектра.

Дальнейшее развитие клинических исследований депрессивной личности было связано с многочисленными попытками психиатров оспорить крепелиновское учение об однородности и нозологическом единстве МДП и отстоять идею гетерогенности аффективных заболеваний. Представители школы K.Kleist - K.Leonhard (1957) и E.Neele (1957) выделили самостоятельные монополярные (маниакальные и депрессивные) и биполярные формы на основании различий в степени наследственной отягощенности, клинической картины и преморбидных особенностей. Было установлено, что биполярные больные характеризуются циклотимическим темпераментом, а монополярные депрессивные - выраженными субдепрессивными свойствами личности. Депрессивная фаза рассматривалась этими авторами как континуальное продолжение личностных свойств.

Сходные данные получили J.Angst (1966) и C.Perris (1966). В их исследованиях преморбидно синтонные личности чаще встречались среди биполярных пробандов, а акцентуированные - астенические, упорядоченные, добросовестные личности - среди монополярных депрессивных.

H.Tellenbach в 1963г. на основании непосредственного наблюдения за больными с монополярной депрессией, описал особый преморбидный тип депрессивной личности «Typus Melancholicus», сделав вывод об обязательном присутствии в его структуре ряда черт. Основные особенности меланхолического типа личности и соответствующего поведения заключаются в определенном отношении к порядку. Это качество рассматривается автором как одна из главных конституциональных черт. К характеристикам «Typus Melancholicus» относятся: чрезмерная склонность к порядку, скрупулезность, зависимость от работы (невозможность отдыхать в выходные дни - «невроз выходного дня»), добросовестность, повышенная ответственность, недостаточная гибкость в суждениях. В качестве важнейшей черты депрессивной личности H.Tellenbach выделил высокий уровень притязаний в отношении своих достижений - «меланхоликам не свойственно стремление к невозможному, но в границах возможного их притязания высоки» (цит по Г.С.Банников, 1998, с. 18).

H.Tellenbach описывал некоторые личностные черты депрессивных больных, проявляющиеся в интерперсональных контактах - тенденция к тесным симбиотическим межличностным отношениям, для построения которых прилагается много усилий. Этим людям трудно принимать какое-либо самостоятельное решение. В общественной жизни они проявляют себя как добросовестные, ответственные, держащиеся в тени партнеры.

Наблюдения H.Tellenbach были сделаны несколько десятилетий назад. Последующая клиническая практика подтвердила правомерность выводов этого ученого относительно специфики личностного склада, сопутствующего монополярной депрессии. В настоящее время положение о «Typus Melancholicus» как о наиболее вероятном преморбидном варианте личности у больных рекуррентной монополярной депрессией считается доказанным (С.Ю.Циркин, 1999).

Феноменологическое описание «Typus Melancholicus» H.Tellenbach получило дальнейшее развитие в работах его ученика A.Kraus (1991, 2000), рассматривающего преморбидный "меланхолический тип" личности с точки зрения ролевой теории, отраженной в 3 концепциях: гиперномии, непереносимости двойственности и ролевой идентичности. Гиперномия (от лат. nomen - титул, долг) понимается как избыточная привязанность индивидуума к ролевым стандартам, чрезвычайная зависимость личности от взятой на себя роли. Гиперномическое поведение сходно с описываемым в отечественной литературе поведением конформных личностей, связь которых с аффективными заболеваниями ранее не рассматривалась.

Впоследствии эта идея нашла отражение в интерперсональной концепции депрессии G.Klerman (1979), где в качестве депрессогенной личностной черты рассматривается т.н. ролевая ригидность. В дальнейших клинических исследованиях была установлена связь «Typus Melancholicus» с высоким стремлением к сверхприспособлению и малым стремлением к автономии (P.Matussek, W.Feil, 1983; E.Strandman, 1978), а также недостаточной уверенностью в себе (R.Hirschfeld, G.Klerman, 1979).

В современной зарубежной психиатрии идея аффективного спектра представлена в т.н. субаффективных моделях, основанных на положении о том, что личностные нарушения некоторым образом являются вторичными по отношению к первичному (более фундаментальному) процессу аффективной болезни. Личностное расстройство рассматривается как альтернативная форма или более ранняя стадия (субклиническое проявление) аффективного расстройства, имеющего биогенетическую детерминацию и носящего мягкую форму. H.Akiskal и его коллегами было описано 3 варианта субаффективных состояний, в которых личностные дисфункции взаимодействуют с хроническими аффективными нарушениями: субаффективное дистимическое расстройство, субаффективное циклотимическое расстройство и субаффективное пограничное расстройство.

В серии статей H.Akiskal описал группу «субаффективных дистимиков», у которых к 25 годам или несколько ранее проявились личностные черты, ранее описанные K.Schneider как характеристики депрессивного темперамента (пассивность, отсутствие ассертивности; мрачность, пессимизм, неспособность испытывать удовольствие; самокритичность и гиперкритичность, склонность часто жаловаться, совестливость и способность к самодисциплине; склонность к тяжелым раздумьям и беспокойству; озабоченность собственной неадекватностью, неудачами и негативными событиями) и некоторые меланхолические признаки (H.Akiskal, 1990,1992).

Оба комплекса характеристик (личностных и аффективных) были аттрибутированы общей биологической причине, что подтверждалось данными семейной истории, укороченной латентностью REM-фазы сна, положительной или гипоманиакальной реакцией на трициклические антидепрессанты или литий. Хотя высокий процент этих индивидов периодически переносит более тяжелые депрессивные эпизоды (т.н. двойную депрессию), авторы предполагают, что аффективное расстройство здесь, как правило, имеет более мягкие или ослабленные проявления, чем при других формах монополярных аффективных расстройств.

Субаффективное циклотимическое расстройство было описано на основе наблюдения за группой из 50 амбулаторных пациентов с циклотимией, ищущих помощи по проблемам «личностной дезадаптированности». Дезадаптивные формы их поведения (бурные межличностные взаимоотношения, проблемы в сфере учебы и работы с частой сменой интересов и целей, эмоциональная нестабильность, периоды раздражительности, эпизоды промискуинности, импульсивное присоединение к культам) могли быть объяснены как личностной дисфункциональностью, так и циклотимией. Аффективные нарушения этих больных стали очевидными только после «тщательного» клинического интервьюирования и характеризовались периодами раздражительности, агрессивными вспышками с последующим чувством вины, приступами веселья. Личностные дисфункции проявлялись в форме эмоциональной нестабильности и препятствовали удачному супружеству. В семейной истории этих пациентов отмечалось накопление истерических, нарциссических, пограничных, социопатических или обсессивных черт. Расстройство дебютировало в раннем или среднем подростковом периоде в форме частых депрессивных и гипоманиакальных эпизодов.

В последующих разработках H.Akiskal с соавторами включили в субаффективную модель группу пограничных расстройств с сопутствующими аффективными расстройствами (дистимией и циклотимией). Для этой группы предполагается существование комплекса общих причинных факторов (H.Akiskal, 1995). Субаффективный компонент этих расстройств атрибутируется тому же набору биологических факторов, что и в случае субаффективных дистимиков, в то время как пограничные личностные черты связываются с нестабильными обстоятельствами онтогенетического развития.

По мысли авторов, манифестация и течение заболевания определяется взаимодействиями между хроническими аффективными расстройствами и пограничной нестабильностью. Предполагается, что повторяющиеся аффективные эпизоды в ранние периоды жизни нарушают развитие Эго и системы взаимоотношений, а эмоциональная неустойчивость, присущая пограничному личностному типу усиливает эти негативные последствия. В рамках этой диагностической категории описывается множество непосредственных взаимодействий между пограничной личностной патологией и аффективными нарушениями (например, взаимодействие аффективного дисстресса и импульсивности как черты личности приводит к интенсивной и драматизированной экспрессии аффекта, которая характерна для т.н. пограничных личностных расстройств).

В последних разработках в рамках концепции аффективного спектра H.Akiskal (1987) предложил более сложную интегративную модель, которая связывает генетические, онтогенетические, средовые и демографические факторы как потенциальные факторы риска аффективного эпизода. В этой «мультикаузальной этиологической схеме» аффективные личностные черты рассматриваются как «расстройства темперамента». Им придан статус промежуточных или опосредующих факторов, связующих различные этиологические факторы риска по клиническим формам аффективных расстройств. В этом смысле эти расстройства темперамента «постоянно активны на субклиническом уровне и легко провоцируются средовыми триггерами» (1987, с. 139). Они оказывают постоянное влияние на течение и риск рецидива эпизода аффективного расстройства.

Итак, существенным предиспозиционным фактором возникновения депрессии является ряд личностных характеристик: глубинная враждебность, выраженная зависимость от внешних источников удовлетворения (проявлений заботы, поддержки, любви и восхищения со стороны других людей или достижения значимых целей), хрупкое самоуважение.

Источник: Юдеева Т.Ю. Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств: диссертация ... кандидата психологических наук: Москва, 2007. – 275 с.