Соотношение депрессивных и тревожных расстройств

Тревожные и депрессивные расстройства классифицированы в МКБ-10 как самостоятельные расстройства. Однако дискуссия о взаимосвязи депрессии и тревоги не прекращается. Она вылилась в теоретические и эмпирические исследования, направленные на выявление как общих, так и специфичных характеристик этих заболеваний (C.Stavrakaki, B.Vargo, 1986; D.Clark, A.Beck, B.Stewart, 1990; С.Н.Мосолов, 1998).

До настоящего времени предпринимаются попытки найти критерии, отделяющие одно расстройство от другого. Эта задача непроста, потому что зачастую разным расстройствам присущи одинаковые симптомы. У многих пациентов, страдающих тревожными расстройствами, есть симптомы депрессии, а у пациентов с депрессивными расстройствами встречаются симптомы тревоги. В структуре аффективного синдрома бывает трудно четко дифференцировать депрессию и тревогу (J.Mendels, S.Secunda, W.Dyson, 1972; О.П.Вертоградова, В.М.Волошин, 1983). В поисках дифференциальных критериев исследователи обратились к феноменологии, конституционально-личностным особенностям, специфике течения и реакции на терапию, а также последствиям этих расстройств (В.С.Собенников, 2003).

В исследованиях взаимосвязи тревоги и депрессии выделяются три концептуальные модели. В рамках плюралистической модели депрессивное и тревожное расстройства считаются различными, качественно отличающимися друг от друга. Унитарная (единая) модель рассматривает тревожное и депрессивное расстройства как варианты одного и того же заболевания, отличающиеся друг от друга не столько качественно, сколько количественно. Сочетанная модель адресуется особым случаям, где одновременно присутствуют оба синдрома, что делает их феноменологически отличными как от «чистой» тревоги, так и от депрессии.

В подтверждение плюралистической модели приводятся исследования, показывающие разницу между пациентами с тревожным расстройством и пациентами с депрессивным расстройством по следующим параметрам: клинические симптомы, тип лечения и реакция на лечение, линия поведения во время болезни, последствия и прогноз заболевания, показатели оценочных шкал (C.Stavrakaki, B.Vargo, 1986).

Сравнение пациентов двух групп (с тревожным расстройством и депрессивным) показало, что для тревожных состояний характерны более ранний возраст начала болезни и более длительная продолжительность заболевания (D.Regier, D.Rae, W.Narrow, 1998). Была выявлена большая (по сравнению с пациентами, страдающими депрессивными расстройствами) распространенность психиатрических нарушений у ближайших родственников больных с тревожными синдромами (P.Clayton, W.Growe, W.Coryell, 1991; M.Roy, M.Neale, N.Pedersen, 1995).

Эта точка зрения нашла подтверждение в исследованиях, основанных на соответствующих статистических методах (B.Prusoff, G.Klerman, 1974; L.Derogatis, K.Lipman, L.Covi, 1972). T.Kerr с коллегами (T.Kerr, K.Schapira, M.Roth, 1970) провели исследование больных с использованием Maudsley Personality Inventory (MPI). У больных тревожными расстройствами, по сравнению с депрессивными, были более высокие баллы по показателю нейротизма и более низкие по экстраверсии. Однако Kelly и Walters (1969, цит. по C.Stavrakaki, B.Vargo, 1986), использовавшие те же инструменты, разницы между тревожными и депрессивными пациентами не обнаружили.

В плане лекарственного лечения авторы отмечают, что трициклические антидепрессанты значительно более благотворны для больных депрессивными расстройствами (M.Roth, C.Gurney, R.Gaarside, 1972).

При катамнестическом исследовании зафиксирована тенденция к более частым и более тяжелым симптомам в группе тревожных пациентов. Для депрессивных пациентов отмечается лучший прогноз в плане общего функционирования (New Castle Group).

Основной аргумент сторонников унитарной модели -перекрывающаяся клиническая симптоматология тревоги и депрессии. Тревога и депрессия - две симптоматические фазы одного аффективного расстройства, соотношение депрессивных и тревожных симптомов варьирует во времени, а диагностика зависит от стадии развития заболевания (F.Gersh, D.Fowles, 1979). Этот тезис убедительно подтверждается данными R.Kendell (1974), который изучал стабильность клинических диагнозов в течение пяти лет: сравнение диагнозов 2000 пациентов показало, что у 24% больных диагноз был изменен с тревожного расстройства на депрессивное.

Изучение пациентов с тревожным расстройством выявило у них большую депрессивную симптоматику, достаточную для постановки второго диагноза - депрессия, хотя вторичная тревога была обнаружена лишь у части депрессивных пациентов (J.Fawcett, H.Kravitz, 1985). У 65% тревожных пациентов имеются депрессивные симптомы (M.Roth, C.Gurney, R.Gaarside, 1972). Раздражительность, средняя агорафобия, тревога, возбуждение, беспокойство и чувство вины были общими у тревожных и депрессивных пациентов. Clancy с соавторами (см. C.Stavrakaki, B.Vargo, 1986) отмечали, что в 44% наблюдений за 112 тревожными пациентами, проинтервьюированными 6 лет спустя после постановки диагноза, была диагностирована вторичная депрессия в добавление к первичному диагнозу тревоги.

Эти результаты были повторены Dealy с коллегами (см. C.Stavrakaki, B.Vargo, 1986), которые сообщили, что у 33% их тревожных пациентов была вторичная депрессия. Также обнаружена связь между паническими атаками и депрессией. Dealy отмечает, что у 64% тревожных пациентов с паническими атаками была вторичная депрессия, у 29% вторичной депрессии не было. В то же время анализ данных J.Fawcett и H.Kravitz (1985) показывает, что лишь 29% панических атак сопровождались депрессией.

Концепция тревоги и депрессии как континуума в дальнейшем была подкреплена исследованием, выдвигавшем гипотезу об этиологическом факторе тревоги при депрессии. Тревога начинается в более раннем, по сравнению с депрессией, возрасте (M.Roth, C.Gurney, R.Gaarside, 1972). Длительная тревога с течением времени приобретает депрессивные характеристики, которые становятся преобладающими в клинической картине болезни (K.Schapira, M.Roth, T.Kerr, 1972). По данным P.Clancy, в среднем через пять лет после начала тревоги развивается вторичная депрессия. С этими данными согласуется схема стресс - тревога -депрессия, предложенная S.Lesse (1976) для объяснения связи между двумя расстройствами.

Универсальная реакция на медикаментозную терапию - еще один аргумент сторонников унитарной модели. Тревожные пациенты хорошо лечились антидепрессантами (Kelly, Walters 1969 цит. C.Stavrakaki, B.Vargo, 1986). Одни и те же лекарства (амитриптилин, диазепам) были эффективны как для тревожных, так и для депрессивных пациентов (L.Hollister, J.Overall, M.Johnson, J.Shelton, I.Kimbell, C.Ward, L.Snow, 1967).

В пользу данной модели говорит и высокая корреляция между шкалами тревоги и депрессии различных оценочных опросников (J.Mendels, S.Secunda, W.Dyson, 1972; Johnstone, 1980). Исследователи приходят к выводу о том, что самооценка по шкалам тревоги и депрессии не разделяет различные наборы симптомов.

Таким образом, унитарная (единая) модель взаимосвязи тревоги и депрессии подтверждается:

  • перекрывающейся симптоматологией двух синдромов,
  • отсутствием стабильности клинических диагнозов (тревоги и депрессии),
  • сходством тревожных пациентов с и без вторичной депрессии по некоторым показателям,
  • тенденцией присоединения к тревожному состоянию депрессивных симптомов,
  • отсутствием разницы в самоотчетах и оценочных шкалах,
  • отсутствием специфического ответа на лекарственное лечение. Следует отметить, что большинство отечественных исследователей
  • придерживаются унитарного взгляда на проблему соотношения депрессивных и тревожных расстройств (О.П.Вертоградова, В.Н.Краснов, С.Н.Мосолов, В.В.Калинин).

Сочетанная модель адресована смешанному тревожно-депрессивному расстройству. Оно характеризуется дисфорией с отдельными симптомами депрессии и тревоги, которые не достигают полностью критериев диагностики первичного депрессивного или тревожного расстройства. Смешанные тревожно-депрессивные состояния в МКБ-10 выделены в специальную рубрику (F41.2).

Данные широкомасштабного эпидемиологического изучения тревожно-депрессивных состояний ВОЗ в общей практике обнаружили их распространенность около 2% от числа всех обратившихся за медицинской помощью. При этом 80% всех больных были женщины и риск суицида в течение жизни составлял 17,1% (N.Sartorius, B.Ustiin, Y.Lecrubier, Н-U.Wittchen, 1995; Y.Lepine, 2002). По данным другого исследования, среди всех пациентов, обращающихся в учреждения первичной медицинской помощи и обнаруживающих психические нарушения, у 42,3% выявляется смешанное тревожно-депрессивное расстройство (M.Stein, P.Kirk, V.Prablu, 1995). В сравнительных исследованиях были выявлены существенные различия между группами тревожно-депрессивных пациентов, пациентов с тревожными расстройствами и депрессивными расстройствами по таким параметрам как реакция на терапию, психосоциальная адаптация, прогноз заболевания (C.Stavrakaki, B.Vargo, 1986).

Таким образом, проблема сочетания тревоги и депрессии далека от разрешения. В теоретическом плане остается не ясным, какая модель -категориальная или континуальная - лучше соответствует описанию и классификации всего многообразия клинических форм тревожно-депрессивных состояний. Осмысляя сложность данной проблемы, С.Н.Мосолов выделяет четыре варианта возможного сочетания депрессии и тревоги:

  1. Тревога и депрессия представляют своего рода континуум, отражающий "фактор общего дистресса", который лежит в основе этих двух аффективных феноменов. Попытки разграничения этих расстройств упираются в противодействие их общих характеристик, и поэтому так называемая коморбидность отражает искусственную дихотомию сложного синдрома на более простые компоненты. В пользу данного механизма говорит и то, что больные тревожными и депрессивными расстройствами в равной степени реагируют на терапию антидепрессантами.
  2. Второй механизм предполагает наличие двух дискретных синдромов (т.е. собственно тревожного и собственно депрессивного).
  3. Третий вариант исходит из возможности пре-диспозиции одного синдрома для другого, т.е. интеракции - наличие одного расстройства увеличивает вероятность возникновения другого. Так, тревожная симптоматика часто предшествует собственно депрессивной, чему могут соответствовать и биохимические изменения.
  4. Четвертая возможная причина, объясняющая коморбидность тревоги и депрессии, заключается в искусственном перекрытии этих феноменов в силу несовершенства используемых дефиниций по их разграничению, т.е. отражает ограничение возможностей как феноменологического метода, так и диагностических критериев современным уровнем знаний.

Как уже было сказано, в современных классификациях (МКБ-10, DSM-IV) депрессия и тревога выступают как диагностические категории. На практике проблема сочетания депрессивной и тревожной симптоматики решается выделением ведущих психопатологических проявлений (преобладание депрессии в сочетании с тревожной симптоматикой, преобладание тревожного расстройства в сочетании с депрессивной симптоматикой, смешанное тревожно-депрессивное состояние) и использованием коморбидных диагнозов.

Традиционно в психиатрии при решении вопроса о статусе того или иного расстройства привлекались сведения о коституционально-личностных особенностях пациента. Разрешению дискуссии о самостоятельности депрессии и тревоги как клинических форм может способствовать тщательное изучение личностных характеристик пациентов.

 

Источник: Юдеева Т.Ю. Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств: диссертация ... кандидата психологических наук: Москва, 2007. – 275 с.

Теги тревожность депрессия