• Здравствуйте! Вы на сайте автора работ по психологии.

    Здесь много моих статей, которые помогут написать ВКР.

    Имею психологическое образование и большой опыт написания работ.

    Быстро и качественно пишу на заказ любые работы по психологии.

    Правки руководителя и разъяснения включены в стоимость.

    Вы всегда можете связаться со мной.

    Пишите, звоните, оставляйте заявку на сайте. Буду рад помочь.

     

Главная / Курсовые и дипломы по психологии: материалы для написания / Клиническая психология / Модели взаимосвязи личностных дисфункций и депрессивных расстройств

Модели взаимосвязи личностных дисфункций и депрессивных расстройств.

В сентябре 1988 года в США состоялась конференция по проблемам личностных дисфункций при депрессивных расстройствах. Основные выводы участников конференции заключались в следующем: 1. «Личностные факторы, возможно, играют ключевую роль в патофизиологии, течении и лечении депрессий»; 2. «Недостаток ясности в теоретических вопросах о взаимосвязи личностных характеристик и депрессий сильно затрудняет сопоставление результатов различных исследований и направлений, а также делает невозможной ясную коммуникацию между разными исследовательскими группами». Конференция послужила импульсом к созданию в 1989г. рабочей группы по исследованию личностных характеристик и депрессии (Network Task Force on Personality and Depression), к участию в которой были приглашены международно признанные эксперты. Одним из результатов деятельности рабочей группы стала монография «Personality and Depression» (1993), начинающаяся фундаментальным обзором концептуальных моделей, которые составляют имплицитную основу многолетних клинических и психологических исследований. Приведем их основные характеристики.

1. Модель общей причинности основана на представлении о том, что личностные дисфункции и депрессивные расстройства являются независимыми друг от друга клиническими феноменами. Они развиваются одновременно и обусловлены одной причиной. Чаще всего в качестве общей причины этих независимых состояний рассматриваются биологические процессы. На эмпирическом уровне этой модели соответствуют исследования коморбидности депрессивных и личностных расстройств (W.Sanderson, S.Wetzler, A.Beck, F.Betz, 1992; E.Corruble, D.Ginestet, J.Guelfi, 1996).

Длительное время возможность исследований, фиксирующих частоту коморбидности депрессивных расстройств и личностной патологии, была ограничена отсутствием четких диагностических критериев и адекватных инструментов для измерения личностных расстройств. В конце 80-х - начале 90-х г.г. появление современных диагностических классификаций, структурированных интервью и многомерных личностных шкал сделало такие исследования возможными; они интенсивно ведутся и в настоящее время.

Их анализ свидетельствует о высокой коморбидности депрессивных расстройств и личностной патологии. Отмечается гетерогенность личностных стилей, связанных с большим депрессивным расстройством. По данным одного из обзоров (Е.СогшЫе, D.Ginestet, J.Guelfi, 1996), частота коморбидности с личностным диагнозом в стационарной выборке больных с текущим эпизодом большого депрессивного расстройства варьирует от 20% до 50%; для амбулаторной выборки - от 50% до 85%. Пограничное личностное расстройство встречается у 10-30% этих больных, гистрионное - у 2-20%, антисоциальное - 0-10%, нарциссическое - у менее 5%. Коморбидность шизотипального расстройства с большим депрессивным варьирует по разным данным от 0 до 20%) случаев, аналогичные показатели для параноидного расстройства - ниже 5%. Данные о распространенности шизоидного расстройства и личностных расстройств кластера С в коморбидности с депрессиями варьируют от исследования к исследованию. Встречаемость обсессивно-компульсивного расстройства, в сочетании с депрессиями оценивается стабильно высоко (0% - 20%).

Исследовательской группой А.Веск оценивалась частота коморбидных личностных расстройств при различных вариантах депрессивного расстройства - дистимии, дистимии в сочетании с большим депрессивным расстройством, большом депрессивном расстройстве. Оказалось, что 50% пациентов с большим депрессивным расстройством, 52% пациентов с дистимией и 69% пациентов с большой депрессией в сочетании с дистимией имели, по меньшей мере, одно личностное расстройство. Пациенты с личностными расстройствами характеризовались более высокими показателями по шкалам депрессии и тревоги А.Веск. Большинство личностных диагнозов относились к тревожно-боязливому кластеру, наиболее частыми были избегающее и зависимое расстройство (W.Sanderson, S.Wetzler, А.Веск, F.Betz, 1992). По данным другой исследовательской группы, для дистимиков наиболее частыми личностными диагнозами были пограничное, гистрионное и избегающее личностное расстройство (С.Реррег, D.Klein, R. Anderson, L.Riso, P.Quimette, M.Lizardi, 1995).

Более детальный сравнительный анализ групп больных депрессивными и тревожными расстройствами показал, что пациенты с коморбидным личностным расстройством реже вступают в брак, чаще проживают одинокими или разведенными, имеют низкий семейный доход, характеризуются более тяжелые симптомами расстройств 1 оси (классификация DSM-III). Наиболее часто коморбидными личностными расстройствами страдали пациенты с дистимией и биполярным расстройством, реже - пациенты с паническим расстройством, не осложненным агорафобией (S.Flick, P.Roy-Byrne, D.Cowley, M.Shores, 1993).

Исследования последних лет вносят важные уточнения в изучаемую проблему. В работе итальянских авторов сравнивалась частота коморбидных личностных расстройств у больных с монополярными и биполярными аффективными расстройствами (P.Schiavone, S.Dorz, D.Conforti, C.Scarso, G.Borgherini, 2004). Для больных монополярной депрессией наиболее частыми личностными диагнозами были пограничное расстройство (31.6%), зависимое (25.2%)) и обсессивно-компульсивное (14.2%). В группе больных биполярным аффективным расстройством преобладали пограничное (41%), нарциссическое (20.5%), зависимое (12.8%) и гистрионное (10.3%) расстройства. При монополярной депрессии чаще встречалось обсессивно-компульсивное расстройство, при биполярном - нарциссическое.

В финском исследовании оценивалась частота коморбидных личностных расстройств у 269 пациентов с текущим эпизодом большого депрессивного расстройства и с историей депрессивных эпизодов в анамнезе. 44% больных имели коморбидное личностное расстройство. Личностные расстройства чаще встречались у больных, прибегавших к стационарному лечению и имевших большее число депрессивных эпизодов в жизненной истории (T.Melartin, H.Rytsala, U.Leskela, P.Lestela-Mielonen, T.Sokero, 2002).

Дальнейший прогресс в исследованиях коморбидности депрессивных и личностных расстройств и ее последствий, по мнению авторов одного из обзоров, связан с «оптимизацией диагностических инструментов и присоединением параметрического подхода к категориальному» (P.Bajaj, P.Tyrer, 2005, с. 4).

2. Модели спектра рассматривают личностные аномалии и депрессию как взаимосвязанные различные фазы одного и того же процесса; предполагается, что одно нарушение предшествует другому и выступает как более ранняя фаза (или менее развитая форма) другого нарушения.

Обсуждаются два типа моделей: а) модели «аффективного спектра» считают аффективное расстройство первичным по отношению к личностным дисфункциям: хронификация и углубление аффективных нарушений приводит к изменению личности по депрессивному типу; б) модели «характерологического спектра» считают депрессию вторичной по отношению к личностным особенностям: нарастание личностных дисфункций может провоцировать развитие отчетливых депрессивных фаз. К модели «характерологического спектра» можно отнести ряд концепций психиатрии: концепцию депрессивного темперамента E.Kraepelin, концепцию циклоидного темперамента E.Kretschmer, концепции депрессивной психопатии K.Schneider и П.Б.Ганнушкина, концепции статотимии M.Shimoda и «типуса меланхоликус» H.Tellenbach, и представления H.Akiskal о субаффективных темпераментах.

Имея несомненное сходство с моделями общей причинности в вопросе этиологии, модели спектра отличаются от них тем, что рассматривают изменения личности и болезнь не как отдельные и сосуществующие феномены, а как некий континуум, как общий патологический процесс.

3.       Предиспозиционные модели, или модели уязвимости, рассматривают одно состояние (обычно это личностные черты) в качестве предшествующего по времени и выступающего как специфический фактор риска и предиспозиционное условие для манифестации другого (депрессии).

К данному виду моделей можно отнести психоаналитические теории, акцентирующие онтогенетические условия формирования личности и ее преморбидные особенности (механизмы психологической защиты, функционирование Эго и Супер-Эго, отдельные личностные черты, репрезентации родительских фигур), которые создают риск для депрессивного реагирования при определенных жизненных обстоятельствах (R.Depue, S.Monroe, 1986). К предиспозиционной модели также можно отнести и когнитивные теории, исследующие т.н. депрессогенные личностные установки и когнитивные схемы (A.Beck, A.Rush, B.Shaw, G.Emery, 1979,2003).

4.       Патопластические модели рассматривают депрессивные расстройства и личностную патологию как феномены, имеющие разную этиологию. Модель описывает взаимодействие депрессивного расстройства и личностных дисфункций. Совпадая во времени, одно расстройство может в значительной степени влиять на клиническую картину, длительность и курабельность другого расстройства. Этой модели соответствуют клинические исследования, показавшие, что личностные дисфункции и расстройства существенно влияют на клиническую картину депрессии, форму течения депрессивного расстройства, терапевтическую реакцию при лечении антидепрессантами (О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов, Г.С.Банников, 1998; Г.С.Банников, 1998). Однако возможно и обратное влияние: опыт тяжелой эмоциональной болезни существенно изменяет личностное функционирование.

Отечественные авторы изучали роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации. Г.С.Банников приходит к выводу, что «структура личности в различной степени определяет клинические особенности депрессии на всех этапах развития, оказывает определенное влияние на общую длительность заболевания, депрессивного эпизода, качество ремиссии». Исследование В.Н.Синицина (1980) показало, что структура депрессии опосредуется преморбидными особенностями личности, особенно заниженной самооценкой. Автор отмечает, что идеи малоценности, характерные для депрессивных больных, базируются на негативных фактах их жизненного опыта. При этом позитивные факты больными игнорируются. О.П.Вертоградова, описывая тоскливую, тревожную и апатичную депрессию, указывает, что «структура депрессии опосредована преморбидной структурой личности».

Зарубежные исследования последних двух десятилетий показывают, что личностные дисфункции существенно влияют на течение и исход депрессивных расстройств. Так, результаты сравнительных исследований свидетельствуют о том, что избегающее, зависимое, пассивно-агрессивное, гистрионное, нарциссическое, пограничное и антисоциальное расстройства существенно чаще встречаются в группе пациентов с ранней (до 18 лет) манифестацией большого депрессивного расстройства. Они дают основание для вывода о том, что больным с рано начавшейся депрессией присущи более дисфункциональные поведенческие стратегии и личностные установки. (M.Fava, J.Alpert, J.Borus, A.Nierenberg, J.Pava, J.Rosenbaum,1996).

В последующих работах также оценивались переменные, влияющие на течение большого депрессивного расстройства и эффективность его лечения. Черты личности и личностные расстройства диагностировались в ремиссии, по завершении курса лечения антидепрессантами. Показатели возраста манифестации, числа суицидальных попыток в течение жизни и качества жизни были связаны с наличием личностного расстройства. Наличие двух и более коморбидных личностных расстройств у пациентов с монополярной депрессией резко снижало качество жизни и коррелировало с более ранним возрастом начала депрессивного расстройства. Пациенты с коморбидными расстройствами кластера А и В имели больше суицидальных попыток, чем при коморбидности с расстройствами кластера С (P.Brieger, U.Ehrt, 2002).

В рамках патопластической модели ведутся исследования личностных факторов, влияющих на эффективность лечения депрессий. Здесь существует два подхода: первый оценивает влияние личностных черт (например, по параметрам модели «Большая Пятерка»), второй сравнивает группы пациентов, имеющих и не имеющих коморбидный диагноз личностного расстройства. Фундаментальные обзоры по данной проблеме дают противоречивые данные. Обзор работ, основанных на параметрических исследованиях, показывает, что личностная патология не является помехой эффективному лечению (RMulder, 2002). Другой обзор, основанный на мета-анализе сравнительных исследований, показывает, что шансы иметь плохой результат в лечении депрессии в 2,3 раза больше в группе с коморбидным личностным расстройством, что позволяет рассматривать личностное расстройство как важный предиктор хронификации аффективной патологии (P.Bajaj, P.Tyrer, 2005).

Аналогичные исследования проводятся для оценки эффектов психотерапии. В группе из 25 пациентов с большим депрессивным расстройством оценивались взаимосвязи между наличием коморбидного диагноза личностного расстройства, тяжестью психических расстройств и результатами психодинамической терапии. Установлено, что депрессивные пациенты характеризуются более тяжелыми психическими расстройствами до начала лечения, по его завершении и в катамнезе. Хотя у всех пациентов отмечалось улучшение, остававшееся стойким в катамнестическом периоде, пациенты с коморбидным личностным расстройством демонстрировали не столь явное улучшение по сравнению с неимевшими его (L.Diquer, J.Barber, L.Luborsky, 1992).

Исследование больных биполярным аффективным расстройством установило значимую связь между наличием коморбидного диагноза личностного расстройства кластера В и большим количеством суицидальных попыток в течение жизни (J.Garno, J.Goldberg, P.Ramirez, B.Ritzler, 2005). Для больных биполярным аффективным расстройством личностная патология является предиктором плохого комплаенса в медикаментозном лечении (F.Colom, E.Vieta, A.Martinez-Aran, M.Reinares, 2000), сниженной социальной поддержки (R.O'Connell, J.Mayo, L.Eng, 2005). Эти пациенты проводят больше дней в госпитале в течение года (N.Barbato, R.Hafner, 1998), реже достигают симптоматического выздоровления (E.Dunayevich, K.Sax, P.Keck, 2000), у них более тяжелые симптомы расстройства и, в целом, эти больные функционируют на более низком уровне по сравнению с теми, кто не имеет коморбидной личностной патологии (E.Vieta, F.Colom, 1999). Исследования, устанавливающиеся связь личностных аномалий и результативностью лечения биполярного расстройства, задают перспективу будущего.

Таким образом, патопластическая модель акцентирует взаимовлияние личностных дисфункций и депрессивных расстройств. Ни один из феноменов не рассматривается здесь как фактор риска для другого или как его причина.

5. Модели осложнения фокусируют внимание на фазе выздоровления, отмечая, что аффективная болезнь (депрессия) ведет к достаточно стойким изменениям личности. Для описания этих изменений модель использует метафору «шрама» или «рубца». Оба расстройства рассматриваются как различные, но взаимосвязанные.

Очевидно, что выделение данных моделей носит достаточно условный характер; границы между ними не всегда достаточно четкие. Например, модель осложнения фактически может рассматриваться как вариант патопластической модели. Оптимальным средством проверки гипотез о тех или иных взаимосвязях личностных дисфункций и депрессивных расстройств является лонгитюдное или проспективное лонгитюдное исследование.

Следует также отметить, что каждая из вышеприведенных моделей достаточно трудна для эмпирической верификации. Успех в проверке модели общей причинности, моделей спектра во многом связан с прогрессом в генетических и нейрохимических методах исследования в психиатрии.

 

Источник: Юдеева Т.Ю. Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств: диссертация ... кандидата психологических наук: Москва, 2007. – 275 с.

Теги личностные расстройства депрессия